Des-Concerta-dos

La OMS retira el metilfenidato de la lista de medicamentos esenciales

Hace unos días leía en este post que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha retirado el metilfenidato de su lista de medicamentos esenciales. Dicho principio activo es uno de los remedios más extendidos a nivel mundial para tratar el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en pacientes de todas las edades. 

El portal del Medicamento de Castilla y León también ofrece la noticia, y lo primero que me desconcierta es cómo una información de tal importancia ha tenido tan poco eco en los medios de comunicación.

 El metilfenidato es el principio activo de medicamentos como Ritalin (comercializado en España como “Rubifen”) o Concerta. La OMS retira este medicamento ahora, aunque lleva años recetándose a niños, con muchas voces afirmando de forma rotunda que era muy seguro. Lo que ha generado esta decisión es, al parecer, una publicación de la revista británica BMJ, que difunde investigaciones basadas en evidencias médicas. En este artículo los autores manifiestan abiertamente que no hay evidencias sólidas de que la medicación genere más beneficios que daños a los pacientes que se tratan rutinariamente con este principio activo. De hecho, los hallazgos sugieren que el metilfenidato puede estar asociado con una serie de eventos adversos graves. Los investigadores han encontrado, además, que los ensayos existentes sobre los beneficios y daños del metilfenidato para el TDAH tienen problemas metodológicos, y que se debe mejorar las investigaciones clínicas a través de ensayos bien desarrollados, metodológicamente rigurosos, con un enfoque tanto en los beneficios como en los daños. En definitiva, parece que no hay constancia real de que el metilfenidato sea tan seguro como durante décadas nos querían hacer creer.

Durante muchos años fui profesora de Secundaria y tutora de Bachillerato en un colegio de Madrid, y luego directora pedagógica en otro centro en Pinto, y en aquel tiempo bastantes de mis alumnos tenían el diagnóstico de TDAH. Estoy hablando de hace casi una década. Ya entonces, en el primero de los dos colegios mencionados, solía comentar con nuestra orientadora escolar lo que me desconcertaba el hecho de que, cada curso escolar, el número de casos diagnosticados con TDAH fuera en aumento. Aquellas familias habían consultado con psiquiatras, pediatras y neurólogos, y habían decidido, con el apoyo y bendición de aquellos profesionales, darles medicación a sus hijos. En pocos casos se había optado por otro tipo de abordaje psicoeducacional para el trastorno, como por ejemplo terapia cognitivo-conductual o el uso de técnicas de meditación o de relajación para el control del estrés y ansiedad. En mi experiencia, muchos de estos alumnos acababan por sentir culpabilidad o falta de seguridad y autoestima por su condición o decidían “agarrarse” a su etiqueta para evitar responsabilidades sobre su trabajo o su rendimiento, autolimitarse en sus logros o incluso autocensurarse delante de otros compañeros.Era común escucharles aquello de “no lo he entregado a tiempo/no he sido capaz de hacerlo mejor/no puedo trabajar igual que mis compañeros porque ya sabes que soy TDAH”. 

Recuerdo con especial intensidad dos casos, de los cuales no diré nombres por protección de su intimidad, por respeto y cariño. El primero, J, fue medicado durante al menos dos años. Cuando llegó a 3º ESO, tras algunos problemas comportamentales que casi acaban con una salida del centro, la familia decidió disminuir progresivamente la medicación y buscar otros caminos. Al poco tiempo, en consulta con otra especialista, descubrieron que J era Altas Capacidades. Fue maravilloso ver el florecimiento de aquel alumno después del hallazgo y cómo se liberó de una etiqueta que le hacía sentir fatal. Años después. él mismo me decía que su falta de atención en el colegio era en realidad nulo interés por lo que consideraba repetitivo y poco significativo, y que su hiperactividad era fruto de la constante frustración que tenía en las clases. Hoy en día es un exitoso empresario.

El segundo caso era el de M. Fue mi tutorando en 1º y 2º de Bachillerato. A pesar de que la familia había consultado con dos especialistas y ambos habían recomendado medicación con Concerta, la madre no estaba muy convencida del tratamiento porque veía efectos secundarios adversos en su hijo (insomnio y muchos dolores de cabeza), así que decidimos juntas intentar otros caminos para ayudar a M. a concentrarse mejor y organizar su estudio. M. dejó de forma pautada la medicación y logró graduarse de 2º Bachillerato sin mayores problemas, pero con una autoestima muy reforzada por haberlo conseguido sin ayuda de medicación, sino a base de dinámicas para la relajación, técnicas de estudio y apoyo emocional.       

Comparto estas experiencias con precaución, a sabiendas de que son, por supuesto, limitadas y dejando claro que no soy una experta en la materia. Como decía al comenzar este post, no pretendo más que comentar lo que me preocupa de este tema, sin sojuzgar ni minimizar lo que para muchas familias genera vivencias complicadas. Sé que hay casos extremos en que los psicoestimulantes pueden tener algunos beneficios, pero también creo que muchos de los alumnos TDAH que pasaron por mi vida podrían haber tenido un desarrollo tan armónico o más con otro tipo de tratamiento y que, en muchos casos, estaba claro el sobrediagnóstico (como en el caso de M.) y en otros casos la hiperactividad escondía otras condiciones, como las Altas Capacidades de J. .    

El efecto de los psicoestimulantes en el organismo de un paciente TDAH

Llegados a este punto, una de las preguntas que se hará el lector es ¿cuál es la razón por la que los niños y adolescentes aquejados de TDAH toman estos medicamentos?

Para entender la cuestión, debemos tener dos neuroquímicos en cuenta: la dopamina y la norepinefrina o noradrenalina. Ambos son importantes para la atención y el enfoque, para el funcionamiento de la región de la corteza prefrontal del cerebro, lo que conocemos como el “cerebro pensante”. Estos dos neurotransmisores son los que hacen posible la función ejecutiva, que algunos llaman “la secretaria del cerebro” porque es la función responsable de planificar, organizar y ejecutar órdenes.La dopamina se encarga de disminuir las señales del estímulo externo que puede estar distrayendo al niño o adolescente, y la norepinefrina es usada en el cerebro para mejorar la señal de enfoque o de focalización de la atención. Y aquí llega la medicación. Cuando un paciente toma cualquiera de los medicamentos para tratar el trastorno (sea metilfenidato o anfetaminas), lo que hace es ayudar a elevar los niveles de dopamina y norepinefrina en su organismo.

Pero ¿y los efectos adversos? A pesar de las voces tranquilizadoras de pediatras que dicen que no hay que tener miedo a los psicoestimulantes, lo cierto es que pueden producir bastantes problemas no deseados, como cambios en los ciclos de sueño, disminución del apetito, pérdida de peso, aumento de la presión sanguínea, mareos, dolores de cabeza y estomacales y efecto rebote: o sea, mayor irritabilidad e hiperactividad cuando desaparece el efecto del medicamento. Algunas investigaciones, como esta avisan de que el medicamento puede producir arritmias, e incluso problemas más graves, como la aparición de psicosis (aquí el resumen de esta investigación)

De hecho, en 2007 la Food and Drug Administration (FDA), la agencia del gobierno de los Estados Unidos que regula el etiquetado y uso de los medicamentos, tuvo que pedir cambios en las etiquetas de los psicoestimulantes debido a los hallazgos de psicosis de inicio asociados al consumo de estas sustancias

Una de las confusiones más extendidas entre el público lego en la materia es que el metilfenidato, el principio activo de Rubifen o Concerta, es una anfetamina, que sí está presente en otros medicamentos para tratar el TDAH, como Adderall. De hecho, las anfetaminas se usaron hace décadas para tratar el TDAH, pero luego las desbancó el metilfenidato, considerado más “seguro” y menos peligroso de generar dependencia y convertirse más fácilmente en una sustancia de abuso. Sin embargo, y aunque en los estudios que hemos recogido se detectan menos casos de psicosis asociada a tratamientos con metilfenidato que cuando el tratamiento es a base de anfetaminas, lo cierto es que también se produce esa relación, cuanto menos inquietante. 

¿Desde cuándo existe el trastorno?

Probablemente muchos lectores de este blog han visto la charla TED del 2006 (quizás el TED más viral de la historia) de Sir Ken Robinson “las escuelas matan la creatividad” 

en el que, entre otras muchas cuestiones fascinantes, habla de la historia de la coreógrafa Gillian Lynne. Gillian es la creadora de las coreografías de dos de los musicales más famosos del siglo XX: Cats y el Fantasma de la Ópera. Hay un momento en el que Ken Robinson nos cuenta la historia de una pequeña Gillian y sus problemas escolares con estas palabras: “En la escuela, en los años treinta, los profesores escribieron a sus padres y les dijeron: «Creemos que Gillian tiene un trastorno de aprendizaje». No podía concentrarse, estaba siempre inquieta. Creo que ahora dirían que tenía TDAH. ¿No? Pero eran los años treinta y el TDAH no se había inventado todavía. No era un estado disponible. La gente no sabía que podía tener eso.” Este momento de la charla de Ken Robinson puede sonar a una más de sus gracietas; sin embargo, es una afirmación radicalmente cierta. El TDAH es un trastorno “moderno”.

El trastorno con síntomas similares al TDAH apareció por primera vez en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (APA)  en 1968. Se le llamó entonces “reacción hipercinética de la infancia”, y se relacionaba con el excesivo movimiento físico, que se consideraba el principal síntoma de hiperactividad. Es entonces cuando el medicamento Ritalin, un psicoestimulante que se había introducido a mediados de la década de los cincuenta, empezó a ser ampliamente utilizado para tratar a los pacientes hiperactivos. En ese momento, muchos profesionales de la salud mental creían que la hiperactividad era una condición de la infancia de los pacientes que se superaba más adelante, llegados a punto de madurez.

Llegados a la década de los setenta, la investigación académica y médica comenzó a enfocarse en los síntomas de falta de atención del TDAH. Las doctoras Virginia Douglas y Susan Campbell determinaron que la falta de foco, las ensoñaciones y la falta de concentración estaban relacionados con la impulsividad verbal, física y cognitiva. La versión de 1980 del DSM incluye conjuntos de criterios para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad.

En los ochenta, los investigadores cambiaron su enfoque y concluyeron que el trastorno era causado por el cerebro, al interpretar este de forma incorrecta la información que le llega al niño desde el mundo externo. La APA cambió el nombre del trastorno y le llamó “de déficit de atención con hiperactividad` (TDAH). Además, definió tres subtipos principales: el subtipo predominantemente inatento; el predominantemente hiperactivo-impulsivo y el combinado de ambos (con falta de atención e impulsivo). Aunque la Asociación Médica Americana (AMA) ha declarado que el TDAH es el trastorno más ampliamente investigado de la conducta, también ha reconocido en varias ocasiones que la causa exacta del TDAH sigue siendo desconocida. 

¿Intereses ocultos? 

Confieso que lo más desconcertante, para mí, es que madres con hijos TDAH defiendan abiertamente el uso de estos fármacos. Dejo una muestra

y recuerdo cuántas veces tuve que contenerme para no dar mi opinión cuando una buena amiga (y profesora de profesión, como yo) decidió dar a su hija Concerta a la edad de 15 años porque tenía algunos problemas escolares y la pediatra le había recomendado medicarla. Para mí, otro caso claro de sobrediagnóstico. Hoy en día, aquella niña es una adulta maravillosa que se dedica al mundo de la animación cultural y al baile de forma profesional. Su historia recuerda a la de Gillian Lynne. Lo que necesitaba N. era moverse, no podía concentrarse en una escuela que no le ofrecía alicientes ni estímulo. 

Sigo recogiendo ejemplos de defensas acérrimas de acudir a la medicación para tratar el TDAH. Veo que en blogs especializados en TDAH pediatras dicen que “es seguro, que no hay que tener miedos” y que minimizan los efectos secundarios. Todo el post insiste en que son tratamientos seguros, pero resulta desconcertante que afirmaciones como esta, sin una sola referencia a estudios o artículos científicos que avalen la afirmación, se compartan con tanta impunidad: “Se ha observado que si el niño con TDAH no es tratado, existe mayor riesgo de que sea consumidor de tabaco, cocaína y otras sustancias. En los grupos de alcohólicos y toxicómanos, el número de afectados de TDAH es mayor que el resto de la población”. ¡Casi parece que se está haciendo la afirmación de que serás, como padre o madre, responsable de que tu hijo diagnosticado pueda ser un alcohólico o toxicómano si no le medicas a tiempo! 

Hay algo que también me desconcierta, y es que cuando miras la página con un poco más de detenimiento, te apercibes de que en una esquinita aparece un logo sospechoso. Uno que dice “Takeda”, y descubres que tras él está una empresa farmacéutica: Shire Pharmaceuticals Iberia S.L ¿No será que alguno de estos pediatras que defienden tan rotundamente el uso de medicación y su seguridad están defendiendo otros intereses que no ponen en primera línea, necesariamente, el bienestar del niño o del adolescente, sino otras agendas? Ahí dejo la pregunta para que cada cual saque sus conclusiones. 

Esforzarnos por aceptar y entender, fomentar la mentalidad de crecimiento y evitar las etiquetas

Cuando considero este tema que tanto me inquieta y desconcierta, pienso en mi amiga P. (Vuelvo a usar las iniciales por respeto, cariño e intimidad). P. tiene dos hijos maravillosos, y el pequeño ha sido recientemente diagnosticado como TDAH. El otro día P. me contaba que ella y su marido se han negado sistemáticamente a darle medicación con psicoestimulantes a S. y que están llevando la situación con otro tipo de abordajes. S. hace clases de yoga, practica varios deportes (individuales, como el judo, y de equipo, pues juega a fútbol), toma clases de música y toca el saxofón, y estudia con técnicas que le ayudan a retener información sin tener que estar “clavado” en su mesa de trabajo. Su desarrollo escolar está siendo muy bueno; es un niño creativo y espontáneo, que irradia energía positiva y al que todos adoramos. Mi amiga me contaba enfadada cómo, recientemente, su pediatra le dijo “tendrás que replantearte lo de no darle medicación cuando S. corra peligro de sufrir fracaso escolar”  Puede ser difícil de creer, pero hay pediatras y neurólogos que profetizan de ese modo tan injusto. Creo que si hubiera estado en la consulta con mi amiga y hubiera escuchado ese veredicto tan gratuito para S. le habría contestado que el fracaso, si esto se diera, es en todo caso del sistema sanitario y escolar. Nunca de S. ni de su familia.  

La historia de mi amiga P. y su hijo S. no es un “camino de rosas”, por supuesto. Me cuenta que, al tiempo que su hijo va aprendiendo a lidiar con el trastorno y sus propios sentimientos, ellos como padres están aprendiendo a entender la nueva situación, a gestionar la forma de funcionar de S. Mi amiga me comenta que, comparado con su hijo mayor, S. plantea una mayor sensibilidad a las situaciones de aprendizaje, y que, en muchas ocasiones, una situación sencilla se hace una montaña insalvable para él. S. se frustra, pensando que va a ser incapaz de conseguir realizar esa tarea sencilla, y es entonces cuando el acompañamiento, desde la reafirmación y el cariño, son muy necesarias. Las expectativas positivas de su padres son fundamentales en ese camino que S. tendrá que transitar hasta que su autoconcepto esté bien construido. P. me dice: “Por supuesto que se pierde la paciencia, lo mismo que en otras circunstancias con mi otro hijo, pero aprendemos día a día. Los padres tenemos que entender el funcionamiento de su cabeza antes de decidirnos a medicar.  Nosotros pensamos que si S. se medicase no sería él: perdería su verdadera personalidad”.  Basada en mi experiencia de tantos años en el mundo educativo, tengo que decir que estoy muy de acuerdo con esta afirmación de mi amiga.  

Por otro lado, la neurociencia nos está demostrando, con sus hallazgos recientes y día a día, que una de las opciones más efectivas para trabajar con estos niños y evitar los efectos negativos en sus aprendizajes y recorrido escolar es fomentar lo que Carol Dweck llamó la “mentalidad de crecimiento” (growth mindset). Como padres y docentes, podemos hacemos comprender a los niños que su cerebro tiene mucha plasticidad y capacidad de cambio y adaptación, que biológicamente somos capaces de generar nuevas neuronas y conexiones sinápticas, que la inteligencia no es un constructo fijo, que las capacidades y destrezas pueden mejorarse a lo largo de la vida con trabajo sistemático y voluntad, y que los alumnos pueden y deben ser responsables de su aprendizaje. El artículo de Howard-Jones del año 2014, en que habla del peligro de los neuromitos en el mundo escolar, también muestra que las regiones cerebrales previamente hipofuncionales de niños con discalculia, dislexia o TDAH pueden mejorar su actividad ostensiblemente a través del entrenamiento con tareas cognitivas bien diseñadas, y sin uso de medicación. Padres y docentes deberíamos usar estos hallazgos como elemento motivador para generar la mentalidad de crecimiento a la que nos referíamos arriba. De una parte, podría ayudar a evitar los psicoestimulantes, y por otro lado, mejoraría el autoconcepto, autoestima y sentimiento de “autoeficacia” de estos niños y adolescentes, algo que John Hattie, en sus famosos metaanálisis del 2012, en su libro Visible Learning, ha determinado entre los factores de mayor importancia en los resultados de aprendizaje, con una puntuación de 0,92, como se puede ver en este gráfico, actualizado con la última revisión del mismo Hattie del año 2018. Por otro lado, y también aludiendo a estos metaanálisis, dejar de etiquetar a estos alumnos y cambiar nuestras expectativas como docentes, para tener una visión más positiva sobre sus capacidades, también ayudaría mucho a mejorar sus aprendizajes y resultados académicos (unos de los factores de impacto más altos, con un 1,29). .

Para acabar este post, recojo íntegras las palabras de Isabel Sanchis, una psicóloga, orientadora escolar y maestra de corazón a la que admiro profundamente y que ha dejado en mí grandísimas enseñanzas. En un comentario reciente en sus redes sociales, precisamente a raíz de la noticia de la retirada de la OMS del metilfenidato como medicación esencial, Isabel recordaba como “impresionante y desgarrador” el relato de una familia que había luchado durante años con la incomprensión del entorno escolar y sanitario cuando les dieron el “veredicto” de TDAH: “Los sentimientos de inadecuación, de tener y ser un problema indefinido, la falta de respuestas, el viacrucis de especialistas, profesionales, promesas, expectativas, … una historia que se repite muy a menudo. Los hijos, los alumnos, las personas somos todos diferentes, cada uno con talentos distintos, con ritmos y maneras de aprender propios. El don de la aceptación es el mejor regalo que podemos ofrecer a nuestros hijos. A partir de ahí, desde la calma, se puede iniciar el proceso del acompañamiento para que ese ser llegue a desarrollar todo su potencial. A partir de ahí, con confianza, les daremos la mano hasta que puedan caminar solos. Cuando lo hagan nos sentiremos satisfechos. A partir de ahí, con paciencia, se les puede apoyar, estar presentes en sus vidas, estimular sus motivaciones, desvelarse con sus desvelos y contener sus miedos e inseguridades.A partir de ahí, desde el respeto, se puede disfrutar viéndoles crecer, tomar sus decisiones, madurar, comprometerse con sus sueños y cumplirlos.”.

Bibliografía para ampliar:

Claro, S., Paunesku, D., & Dweck, C. S. (2016). Growth mindset tempers the effects of poverty on academic achievement. Proceedings of the National Academy of Sciences, 113(31), 8664-8668.

Hattie, J. (2012). Visible learning for teachers: Maximizing impact on learning. Routledge.

Howard-Jones, P. A. (2014). Neuroscience and education: myths and messages. Nature Reviews Neuroscience, 15(12), 817-824.

Moran LV, Ongur D, Hsu J, et al. Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD. N Engl J Med 2019; 380:1128-1138.